傷口感染‧乳腺炎‧子宮收縮不良

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傷口感染‧乳腺炎‧子宮收縮不良

產後出現不適‧請盡早就醫 生完孩子，好好坐月子，讓身體復元，是大多數產婦的生活歷程，但有些產婦在過程中，因為身體發生了一些狀況，而需要接受醫療處置……對有的產婦而言，產後未必能夠安穩坐月子，因為受到一些狀況困擾，甚至必須往返醫院就醫，究竟產後常見哪些不適？

自然產‧會陰切開併發症

自然產的郁霖在歷經痛徹心扉的產痛後，終於平安生下寶貝女兒，她以為生完就沒事了，沒想到會陰傷口的復原狀況一直不好，讓她覺得很不舒服……

婦產科診所院長周全益醫師指出，的確有些產婦因有會陰切開併發症，而造成會陰傷口復原狀況不佳，常見併發症如下：

‧感染：由於會陰切開術是在會陰的部位做切開，這部位本就是細菌非常多的地方，所以，偶會發生感染的現象。周全益醫師說，這類型的感染多半是比較表淺的，以簡單的抗生素即可治療，不過，有些感染比較深層，有時甚至需要重新做擴創及再縫合的手術。

‧皮下血腫：會陰切開術後，如果切開部位出血沒完全停止，可能在縫合部位皮下產生血塊凝結形成血腫。血腫形成時，必須將創口再次切開，清潔消毒後重新縫合，或者覆蓋敷料，靜待自行癒合。

‧陰道直腸瘻管：若有第三或第四度的會陰裂傷時，會傷害到肛門括約肌，可能造成之後大便滲漏或無法隨意禁止肛門排氣。這時需要切開創口，並且將肛門括約肌 重新縫合。他指出，另外一種狀況是第四度的裂傷時，後陰道壁與直腸間隔膜產生瘻管，使糞便與氣體由陰道內不自主排出，這種瘻管也需要以手術修補。

‧增加長期不適： 有些醫師認為自然產的會陰切開術會造成以後的長期不適，包括性交疼痛等，但目前臨床統計資料仍未能 加以證實。反倒是第二產程（子宮頸開口3公分到胎兒娩出的過程）的時間長短可能有關。第二產程愈長的孕婦，以後會有性交疼痛或不適的問題機率愈高。有一篇 報告顯示，會陰中外側切開術產婦，在生產完八週後有會陰不適疼痛的比率為4％，但會陰正中切開產婦則沒有這樣的問題。

剖腹產後‧傷口感染

惠萱因胎位不正而以剖腹產方式生產，住院回家後，也遵循護理人員的指導做傷口護理，可是不知為何，部分傷口一直無法癒合，惠萱怕有什麼狀況，只好趕快回去求助醫師……
周全益醫師表示，「剖腹產後傷口感染發生率約3～5%，症狀包括發燒及下腹痛。」比較容易發生剖腹產後傷口感染的高危險群包括：肥胖、糖尿病或免疫系統抑制疾病（如愛滋病）、生產時有絨毛羊膜炎與口服或注射使用類固醇等。

感染型態分兩種

‧傷口蜂窩組織炎：大多是皮膚上正常存在的葡萄球菌或鏈球菌感染，感染的部位會有紅、腫、熱、痛現象，但沒發現有膿。
‧傷口膿瘍：感染的菌種除了葡萄球菌或鏈球菌以外，可能還有一些其他造成子宮內膜炎的菌種，除了有傷口蜂窩組織炎的特徵外，還會有膿液從傷口或邊緣滲出的情形。
通常以理學檢查及視診即可做判斷，有時候會需要做傷口切開，取組織液或膿液送實驗室檢查。

感染的後續

剖腹產後傷口感染最輕微的狀況，可能會延長住院時間兩天或以上，並且增加住院費用。嚴重的併發症包括壞死性筋膜炎、腹部筋膜破裂、傷口破裂合併腸膨出等。有嚴重的併發症時，可能還需要額外的手術，並且有致命的風險。

治療

周全益醫師說，如果是傷口蜂窩組織炎，只要使用對抗葡萄球菌或鏈球菌的抗生素即可。如果是傷口膿瘍，則必須依照以下處理步驟 :
1. 切開剖腹產傷口，將膿液引流出來。
2. 切開的傷口必須使用無菌生理食鹽水或溶液清洗，並且敷蓋濕紗布。
3. 傷口必須仔細檢查有無侵蝕到筋膜，並且腸子沒有膨出筋膜切口。
抗生素治療以及傷口清洗幾天後，可以檢查傷口乾淨程度，決定是否要做縫合，還是讓傷口自行癒合。

哺乳婦女小心乳腺炎

產前，筱瑜就很認真吸收哺餵母乳的種種資訊；產後，更是努力地喝湯湯水水，只為了寶貝兒子有足夠的奶水。然而，還沒滿月的時候，筱瑜就因為細菌感染，得了乳腺炎……
周全益醫師表示，乳腺炎多發生在分娩後數星期內的哺乳婦女身上，但偶爾也會有在生產數個月後才發生。乳腺炎大多是因為哺育嬰兒時，嬰兒的吸吮動作將表皮葡 萄球菌或鏈球菌經由乳頭帶入到乳腺內引起感染，症狀包括發燒、局部紅腫熱痛。另外，也可能出現像感冒一樣全身痠痛及虛弱等現象。通常從病患主訴的症狀以及 一般理學檢查，已經足夠做乳腺炎的診斷。

乳腺炎的後續

他說，未經適當治療的乳腺炎可能產生局部膿瘍，在表皮底下會發現紅熱的腫塊。由於乳腺炎導致的不適症狀很輕易可以發現，所以，造成膿瘍的機率並不高，但只要已經有膿瘍形成，必須特別小心治療，治療方式跟一般乳腺炎也大不相同。

乳腺炎的治療

通常乳腺炎在用抗生素後24小時內就已經有明顯效果，治療時間約需要10天左右，並且在治療期間還是要將乳汁擠出或真空吸引出來，幫助快速排空感染的病原菌。
周全益醫師提醒，假如乳腺炎在抗生素治療開始48～72小時內沒有明顯改善，就必須要注意是不是已經有膿瘍形成。有乳腺膿瘍時，可能必須要做局部膿瘍切開 引流，再加上點滴注射的抗生素治療。膿瘍切開時，可以將膿液送實驗室做細菌培養，可以的話，也可以切一小片組織做病理檢查，排除惡性的機會。

子宮收縮不良

沛然滿懷欣喜面對小寶寶的出生，雖然一切還在適應中，但她很享受當新手媽媽的生活。可是，已經產後兩週了，惡露的量還是不少，剛生過孩子的大嫂提醒沛然，可能有子宮收縮不良的問題，最好趕快去就醫檢查……

90%的產後異常出血跟子宮收縮不良有關。周全益醫師指出，懷孕中，子宮血液大量經過胎盤與胎兒做血液交換，生產胎盤娩出後，子宮會收縮壓迫胎盤與子宮交接部位，使血管受壓迫而停止繼續出血。當子宮收縮不良時，出血的血管無法因壓迫止血，有時可能還會造成極度的危險。
他表示，造成子宮收縮不良的原因包括：
‧產程過長。
‧產程中使用催產素。
‧全身麻醉。
‧雙胞胎或多胞胎。
‧羊水過多。
‧巨大胎兒。
‧第五次以上懷孕。
‧難產。
‧感染（如絨毛羊膜炎）
‧其他：如胎盤未完全剝離、子宮肌瘤等，也會造成子宮收縮不良，造成大出血的情況。

急性處置

周全益醫師表示，生產時慢慢拉扯臍帶，並且同時輕微按摩子宮頂部，可以讓胎盤娩出後的子宮收縮情況比較好。在胎盤娩出後，立即注射催產素收縮子宮，也是目前很常用的方法。
假如使用催產素後，子宮仍然收縮不良，他說，還可以加上前列腺素製劑或其他類型子宮收縮藥幫助收縮子宮，控制出血。一些少見的情況必須要動用到手術止血，比如結紮子宮動脈或做子宮切除，也可以用放射線監視下血管內栓塞的方式，阻斷子宮動脈血流供應。

一般性處置

產前：如果是子宮收縮不良的高危險群，產前可以使用下列方式做預防：
‧至少維持一條以上大口徑的靜脈輸液。
‧子宮收縮藥必須準備在旁邊。
‧充足隨時可用的護理及麻醉人手。
‧血庫備血。

產後： 

子宮收縮不良是產後子宮鬆軟及大出血後下的診斷，這時醫師必須適當排除及治療其他可能同樣有大出血的可能性，比如說陰道或子宮頸裂傷、胎盤殘留或植入胎盤等。周全益醫師說，假如排除掉這些因素後，仍然有大出血情況，必須立刻按摩子宮促進收縮，並且使用子宮收縮藥物。
需要到緊急手術時，會先嘗試結紮子宮動脈或供應子宮血流的較大血管，手術步驟成功的話，對以後受孕影響不大，子宮動脈栓塞術的道理亦同。但如果這樣的步驟都還是沒法控制出血的情況，周全益醫師表示，最後還是只有切除子宮一途。

認識「絨毛羊膜炎」

周全益醫師解釋，絨毛羊膜炎多是陰道內的正常細菌上行至子宮腔內造成感染，大多是細菌在產前或產程中感染，由於感染到外層的絨毛膜以及包覆羊水的羊膜造成症狀，所以，統稱為「絨毛羊膜炎」。發生的機率約1～10%，其中的33%是在產前就已經感染。
絨毛羊膜炎因為可能導致孕婦及胎兒的嚴重感染，所以歸類為產科急症的一種。常見併發症包括菌血症、產程異常、剖腹產、生產過程大量出血等。以下狀況為危險因子：
‧小於21歲年輕孕婦。
‧低社會經濟階層。
‧第一胎產婦。
‧生產時間過長。
‧破水時間過長。
‧早產提早破水。
‧已破水孕婦產程中過度陰道檢查。
‧陰道中本就存在感染現象，如細菌性陰道炎或B型鏈球菌感染。
‧裝置子宮內胎兒監測器。

預防方式

‧在第二孕程末時（約接近懷孕28週）篩檢細菌性陰道炎，如果呈陽性，可以做預防性治療。
‧在懷孕35～37週時做B型鏈球菌檢查，如果呈陽性，可以在產程中施打抗生素預防。
‧儘量不做人工破水，在初期產程時減少內診次數。

周全益醫師
現任／和睦家婦產科診所院長
經歷／石園醫院婦產科主任‧台北松山總醫院婦產科主任‧署立彰化醫院婦產科主任
學歷／國防醫學院醫學系