兒科病程變變變
一位女童原本被診斷「胃炎」，卻在住院後不久疑似因心肌炎猝死。相信很多人會認為，「一定是先前的診斷有錯誤」，然而，如果對於「病程變化」有所了解時，就不會再輕易認定這是「誤診」了！
根據報載，有一名12歲女童因為連日的腹痛及呼吸困難，於某日晚上七點送醫，被醫師診斷為「胃炎」，並收住院，卻在隔天凌晨四點突然呼吸不順、四肢 冰冷，家屬表示：當時有向護理人員反應女童狀況，不過，並未立即予以處理，後來雖經急救，只是女童已回天乏術；而醫師則在事後改口「女童疑為心肌炎」。因 女童家長與主治醫師各執一詞，目前則交由醫療委員會及司法鑑定。
雖然整件事並無法從短短一則新聞了解實際原委，然而，對於「胃炎變成心肌炎」可能充滿「怎麼會這樣」的疑問，但當父母對「病程變化」有所了解後，在照顧生病的孩子時，相信可減少與醫師溝通的困擾。
醫師不是神‧診斷如辦案
「醫師，你是專家ㄟ，怎麼不知道孩子會變這樣？」「我又不是神，每件事都能預測結果」，在家屬與醫師溝通的過程中不時出現這樣的對話，而這樣的認知落差往往也是醫療糾紛的開端。
振興醫院小兒科主任級醫師喻永生表示，「醫師真的不是神，整個診斷過程就像檢警辦案一樣，是否順利破案得視當時得到的線索有多少，但可惜的是，病徵 在病程早期並不會完全出現，家屬所提供的線索往往不足」，加上不是每一項症狀與疾病都有「一對一」的對應關係，因此，醫師必須在腦中進行「各種資訊交集」 精算，將有關的疾病群縮小範圍並「臆測」出幾個初步的可能，再輔以相關檢查及檢驗，最後印證以病程過程及治療結果才能下最後之診斷。
他進一步指出，理想的看診時間最少10分鐘以上，要在這10分鐘內，必須完成「從頭到尾看一遍、聽一遍、摸一遍」的基本檢查，還要聽家屬說孩子的狀 況，然後，腦袋同步將所收集到的資訊進行運算。然而，在思考過程中總不時會被干擾，如孩子的哭鬧聲，或家屬不斷提出一連串的問題，使得醫師無法「聚焦」於 重點問題。也許來看病的是老二，卻不斷說到老大的狀況，也許是誤把不重要的事情當重點一直說，而重要的卻沒說出口……這些因素都會干擾判斷過程。萬一再碰 到門診量超多的時候，醫師更難不讓疲憊的身心狀況影響診斷品質。
喻永生醫師強調，更重要的是，「每種疾病都有『病程』，從潛伏、發病到痊癒一定要經歷過一段時間，而『病徵的變化』是動態的過程，從初期到中期、晚期的病徵都不同，兒科的病人變化尤其大」。
潛伏期
發燒
除發燒外，其他症狀還不明顯。
症狀嚴重達到高峰期，出現咳嗽、流鼻涕、睡不好、吐奶等症狀。
退燒，但出現其他症狀，如肺部出現囉音，呼吸不順等症狀。
第一次就醫
可能是上呼吸道感染、中耳炎、腸胃炎、尿道炎（不能排除）。
第二次就醫
排除尿路感染，判斷是上呼吸道感染。給藥緩和症狀。
第三次就醫
出現併發症，如肺炎。
挑戰1‧初期鑑別難
疾病初期，病菌潛伏在體內時，多半還沒有明顯症狀。最初之症狀常只是發燒。當孩子出現發燒情形，父母多會很快帶去就醫，疾病過程中可能不只看一次，而且不只看一位醫師，喻永生醫師指出，「不同的醫師所看到的狀況不盡相同，這會影響該醫師當時之診斷」。
第一次就醫：除了發燒外，但其他症狀還不明顯，面對種種會引起發燒的疾病，一時之間，醫師還真的無法鑑別到底是哪一種疾病讓孩子發燒，這時的處置多是開立退燒藥讓孩子服用，減緩發燒所帶來的不適與退燒，同時告知接下來多種可能會出現的變化及症狀。
第二次就醫：因為出現了明顯的症狀，如咳嗽、流鼻水等症狀，且檢驗了尿液，醫師就可排除泌尿道感染，而判斷是呼吸道感染，並給予緩解症狀的藥物。
第三次就醫：看著孩子退燒了，以為病況好轉了，卻又覺得孩子怪怪的，如精神狀況不好，沒有活力，食欲也不好，因 為不放心而帶著孩子再次就診，醫師聽診時，聽到肺部有囉音，懷疑出現肺炎的併發症，於是安排孩子接受X光檢查，確認了呼吸道感染引起了肺炎併發症，必須收 住院且以抗生素進行治療。
喻永生醫師表示，「整個病程有著階段性的變化，每一次父母帶去就診時，醫師所看到的狀況並不相同，因而有著不一樣的診斷結果，如果依照父母的就醫習 慣──這一家的藥沒效，再換一家看，那麼，前後三位醫師所看到的狀況各不相同，診斷結果與處置方式當然不一樣，千萬不能用第三次醫師的診斷結果去質疑前兩 位醫師是否『誤診』，因為前兩位醫師的確沒有看到併發症的症狀」。
喻永生醫師強調，「每一次的診斷都是以當時的情形做診斷，並給予最好的處置方式」，如果這三次就醫都讓同一位醫師看診，醫師可全盤掌握孩子的病程變 化，除了開立適合的藥物外，還會提醒父母怎麼照顧、觀察孩子的狀況，萬一有什麼狀況時必須回診或是轉診到大醫院，以把握黃金治療時間。其實多數兒科醫師在 看診時都會叮嚀父母，「孩子可能會出現什麼狀況，這時應該怎麼做？」只不過父母有時疏忽這一段提醒，只要孩子一有狀況，一邊埋怨前一位醫師開的藥沒效，一 邊再找另外一家醫院看診，以致造成對前一位醫師的「誤解」。
挑戰2‧病程變化快
喻永生醫師說，「孩子的病程變化有時真的很快，曾看過感染腸病毒71型的孩子，早上因腸胃炎的症狀來掛急診，到下午就因心臟無力而休克住進加護病房」，他補充，「因此，從胃炎演變為心肌炎並非不可能，隨著菌毒侵襲的程度加深進而加重病情變化」。
他強調，不要小看感冒，有時所引發的併發症之嚴重超乎你我的想像！像類流感病毒會侵犯心臟肌肉而發炎，但初期跟一般感冒症狀無異，之後，感冒症狀消 失，才出現心臟的症狀，如果延誤了就醫時機，可能導致肺積水、心肌擴大，進而因心臟衰竭致死。喻永生醫師表示，「專業的兒科醫師在診斷孩子的病情時，不只 看眼前，還要設想可能的病情變化；也不是頭痛看頭、腳痛看腳，而是需要進行整體評估，有能力區分大病或小病，從孩子的種種症狀看出可能潛在的問題，並提前 予以防範。」
喻永生醫師指出，在整個病程中，醫師的任務有：
1. 開立適當的藥物治療臆測的疾病及減緩不適。
2. 追蹤病程，避免病情走上惡化之路。
3. 萬一病情出現惡化，給予正確的處理。
但他也提醒，「醫療不是單方面的問題，80%～90%的病程可在預期之中，20%～30%則有意料之外的變化」，而這些變化不只是靠醫師的解說，更需要生活中父母照顧時的仔細觀察，以掌握就醫的時機，並提供醫師正確診斷時的「線索」。
‧腸套疊：腸套疊引起的腹痛，是「時間到了就痛，時間過了就不痛」，痛的時候，孩子哇哇大哭，不痛時一如往常，你以為痛過就沒事，其實病情隨時可能急轉直下，萬一沒有及時察覺，恐怕有致命危險！
‧肚子痛：對於罹患肺炎的孩子而言，有時也會有合併肚子痛的症狀，因為受病毒感染的下肺葉貼近胃部，當肺葉發炎時也影響到胃部。如果只是從肚子痛去思考疾病的可能性時，就會忽略肺炎的存在。
‧嘔吐或厭食：有的孩子長期有嘔吐或厭食的症狀，表面上看來是「腸胃道」的疾病，但經過深入追查，卻是腦部長瘤所致。
挑戰3‧檢查大不易
兒科診斷大不易，嬰兒是口不能言，幼兒則是說不清楚，若是照顧的大人也不了解孩子的狀況時，只有靠兒科醫師的經驗與明察秋毫！
喻永生醫師表示，「幫孩子做檢查及檢驗還真不容易」，以抽血為例，嬰幼兒會掙扎，血管又細不好扎針，萬一扎針一次不成功，有的父母心疼孩子受苦，還 會阻止醫護人員進行抽血；如果要驗尿，如何幫包尿布的嬰兒集尿更是一大考驗；即使是大孩子，也會出現不配合檢查的狀況，少了驗血、驗尿等相關數據報告，將 對診斷與後續治療方式多少會造成影響，至於其他如腦電波等林林總總的檢查，只要檢查對象是嬰幼兒，難度指數立刻飆升。
保障寶寶就醫品質的訣竅
既然兒科疾病診斷不易，那麼，父母應該如何為寶寶爭取更多的就醫品質呢？喻永生醫師提出以下建議：
就醫‧固定讓一位信任的兒科醫師看診
避免看診醫師只針對眼前狀況給予片面的診斷，喻永生醫師建議，父母最好尋找一位值得信賴的兒科醫師固定幫孩子看診，並於病程中由同一醫師追蹤，甚至 將這位兒科醫師當成為隨時可提供健康諮詢的「家庭醫師」。這樣不只掌握孩子的生長狀況，在孩子生病時，由於了解孩子的生理狀況，更有利於掌握病情變化而做 出正確判斷，若需要進一步的診治時，此位醫師也能提供父母最適當的轉診建議及協助。
等待‧多數疾病待病程結束後即可痊癒
一旦嬰幼兒生病，無論父母再怎麼心急，都要等病程結束，病才算過去。有些疾病不需使用藥物，憑藉自身的免疫力正常運作，也會自然痊癒，需要的只是時間。
不過，喻永生醫師語帶感慨地指出，「現代父母多要上班，生病的孩子常被建議在家休養無法送去托育機構，這時，誰來照顧孩子就變得很棘手。為了解決這 個問題，父母都希望病可以早點好，醫師可以『藥開好一點』快速解決孩子的病況，如此可能不只是讓孩子吃很多藥，更存在『小病用重藥』的問題」。
此外，孩子的健康狀況還未趨於穩定，要上班的父母若急於把孩子送到托育機構，將容易出現二次感染的問題；醫師建議門診追蹤時，家長可能自覺孩子沒事 就不再回診，萬一出現併發症，可能錯失治療黃金時間。這些狀況都將對孩子的復元速度有所影響。因此，父母若能多一點耐心陪伴孩子走過整個病程，對孩子的健 康就是一種保障。
先前已使用抗生素‧造成後續「細菌培養」的難題
「小病用重藥」最常見的就是不當使用抗生素。病毒性感染疾病是不需要使用抗生素，可是為了滿足父母想要孩子快點好的期望，醫師於疾病早期就開立抗生 素，當父母感覺這家診所的藥沒效時，又會找第二家、第三家……輾轉在幾家診所就診的孩子，可能前後吃了好幾種抗生素。當疾病進展到不能受到控制時，送到大 型醫院就診，細菌可能已經有了抗藥性，需用很強的三線抗生素才壓得住病情。也有可能之前的抗生素有效但藥效不足，影響到後續照顧醫院細菌培養的成效，醫師 可能強烈懷疑某種細菌感染，但因苦於無法培養出真正致病的細菌而影響到後續的治療。
一位女童原本被診斷「胃炎」，卻在住院後不久疑似因心肌炎猝死。相信很多人會認為，「一定是先前的診斷有錯誤」，然而，如果對於「病程變化」有所了解時，就不會再輕易認定這是「誤診」了！
根據報載，有一名12歲女童因為連日的腹痛及呼吸困難，於某日晚上七點送醫，被醫師診斷為「胃炎」，並收住院，卻在隔天凌晨四點突然呼吸不順、四肢 冰冷，家屬表示：當時有向護理人員反應女童狀況，不過，並未立即予以處理，後來雖經急救，只是女童已回天乏術；而醫師則在事後改口「女童疑為心肌炎」。因 女童家長與主治醫師各執一詞，目前則交由醫療委員會及司法鑑定。
雖然整件事並無法從短短一則新聞了解實際原委，然而，對於「胃炎變成心肌炎」可能充滿「怎麼會這樣」的疑問，但當父母對「病程變化」有所了解後，在照顧生病的孩子時，相信可減少與醫師溝通的困擾。
醫師不是神‧診斷如辦案
「醫師，你是專家ㄟ，怎麼不知道孩子會變這樣？」「我又不是神，每件事都能預測結果」，在家屬與醫師溝通的過程中不時出現這樣的對話，而這樣的認知落差往往也是醫療糾紛的開端。
振興醫院小兒科主任級醫師喻永生表示，「醫師真的不是神，整個診斷過程就像檢警辦案一樣，是否順利破案得視當時得到的線索有多少，但可惜的是，病徵 在病程早期並不會完全出現，家屬所提供的線索往往不足」，加上不是每一項症狀與疾病都有「一對一」的對應關係，因此，醫師必須在腦中進行「各種資訊交集」 精算，將有關的疾病群縮小範圍並「臆測」出幾個初步的可能，再輔以相關檢查及檢驗，最後印證以病程過程及治療結果才能下最後之診斷。
他進一步指出，理想的看診時間最少10分鐘以上，要在這10分鐘內，必須完成「從頭到尾看一遍、聽一遍、摸一遍」的基本檢查，還要聽家屬說孩子的狀 況，然後，腦袋同步將所收集到的資訊進行運算。然而，在思考過程中總不時會被干擾，如孩子的哭鬧聲，或家屬不斷提出一連串的問題，使得醫師無法「聚焦」於 重點問題。也許來看病的是老二，卻不斷說到老大的狀況，也許是誤把不重要的事情當重點一直說，而重要的卻沒說出口……這些因素都會干擾判斷過程。萬一再碰 到門診量超多的時候，醫師更難不讓疲憊的身心狀況影響診斷品質。
喻永生醫師強調，更重要的是，「每種疾病都有『病程』，從潛伏、發病到痊癒一定要經歷過一段時間，而『病徵的變化』是動態的過程，從初期到中期、晚期的病徵都不同，兒科的病人變化尤其大」。
兒科疾病診斷有難處
兒科就是一個小內科，面對因病前來就診的嬰幼兒，其實80%是一般性疾病屬於小病，但有約20%不易診斷的疑難雜症會夾雜在小病中，兒科醫師做出完整的正確診斷其實充滿諸多挑戰！潛伏期
發燒
除發燒外，其他症狀還不明顯。
症狀嚴重達到高峰期，出現咳嗽、流鼻涕、睡不好、吐奶等症狀。
退燒，但出現其他症狀，如肺部出現囉音，呼吸不順等症狀。
第一次就醫
可能是上呼吸道感染、中耳炎、腸胃炎、尿道炎（不能排除）。
第二次就醫
排除尿路感染，判斷是上呼吸道感染。給藥緩和症狀。
第三次就醫
出現併發症，如肺炎。
挑戰1‧初期鑑別難
疾病初期，病菌潛伏在體內時，多半還沒有明顯症狀。最初之症狀常只是發燒。當孩子出現發燒情形，父母多會很快帶去就醫，疾病過程中可能不只看一次，而且不只看一位醫師，喻永生醫師指出，「不同的醫師所看到的狀況不盡相同，這會影響該醫師當時之診斷」。
第一次就醫：除了發燒外，但其他症狀還不明顯，面對種種會引起發燒的疾病，一時之間，醫師還真的無法鑑別到底是哪一種疾病讓孩子發燒，這時的處置多是開立退燒藥讓孩子服用，減緩發燒所帶來的不適與退燒，同時告知接下來多種可能會出現的變化及症狀。
第二次就醫：因為出現了明顯的症狀，如咳嗽、流鼻水等症狀，且檢驗了尿液，醫師就可排除泌尿道感染，而判斷是呼吸道感染，並給予緩解症狀的藥物。
第三次就醫：看著孩子退燒了，以為病況好轉了，卻又覺得孩子怪怪的，如精神狀況不好，沒有活力，食欲也不好，因 為不放心而帶著孩子再次就診，醫師聽診時，聽到肺部有囉音，懷疑出現肺炎的併發症，於是安排孩子接受X光檢查，確認了呼吸道感染引起了肺炎併發症，必須收 住院且以抗生素進行治療。
喻永生醫師表示，「整個病程有著階段性的變化，每一次父母帶去就診時，醫師所看到的狀況並不相同，因而有著不一樣的診斷結果，如果依照父母的就醫習 慣──這一家的藥沒效，再換一家看，那麼，前後三位醫師所看到的狀況各不相同，診斷結果與處置方式當然不一樣，千萬不能用第三次醫師的診斷結果去質疑前兩 位醫師是否『誤診』，因為前兩位醫師的確沒有看到併發症的症狀」。
喻永生醫師強調，「每一次的診斷都是以當時的情形做診斷，並給予最好的處置方式」，如果這三次就醫都讓同一位醫師看診，醫師可全盤掌握孩子的病程變 化，除了開立適合的藥物外，還會提醒父母怎麼照顧、觀察孩子的狀況，萬一有什麼狀況時必須回診或是轉診到大醫院，以把握黃金治療時間。其實多數兒科醫師在 看診時都會叮嚀父母，「孩子可能會出現什麼狀況，這時應該怎麼做？」只不過父母有時疏忽這一段提醒，只要孩子一有狀況，一邊埋怨前一位醫師開的藥沒效，一 邊再找另外一家醫院看診，以致造成對前一位醫師的「誤解」。
挑戰2‧病程變化快
喻永生醫師說，「孩子的病程變化有時真的很快，曾看過感染腸病毒71型的孩子，早上因腸胃炎的症狀來掛急診，到下午就因心臟無力而休克住進加護病房」，他補充，「因此，從胃炎演變為心肌炎並非不可能，隨著菌毒侵襲的程度加深進而加重病情變化」。
他強調，不要小看感冒，有時所引發的併發症之嚴重超乎你我的想像！像類流感病毒會侵犯心臟肌肉而發炎，但初期跟一般感冒症狀無異，之後，感冒症狀消 失，才出現心臟的症狀，如果延誤了就醫時機，可能導致肺積水、心肌擴大，進而因心臟衰竭致死。喻永生醫師表示，「專業的兒科醫師在診斷孩子的病情時，不只 看眼前，還要設想可能的病情變化；也不是頭痛看頭、腳痛看腳，而是需要進行整體評估，有能力區分大病或小病，從孩子的種種症狀看出可能潛在的問題，並提前 予以防範。」
喻永生醫師指出，在整個病程中，醫師的任務有：
1. 開立適當的藥物治療臆測的疾病及減緩不適。
2. 追蹤病程，避免病情走上惡化之路。
3. 萬一病情出現惡化，給予正確的處理。
但他也提醒，「醫療不是單方面的問題，80%～90%的病程可在預期之中，20%～30%則有意料之外的變化」，而這些變化不只是靠醫師的解說，更需要生活中父母照顧時的仔細觀察，以掌握就醫的時機，並提供醫師正確診斷時的「線索」。
兒科疾病變變變！
兒科疾病的診斷真的不能只看局部，從以下案例即可了解其意義：‧腸套疊：腸套疊引起的腹痛，是「時間到了就痛，時間過了就不痛」，痛的時候，孩子哇哇大哭，不痛時一如往常，你以為痛過就沒事，其實病情隨時可能急轉直下，萬一沒有及時察覺，恐怕有致命危險！
‧肚子痛：對於罹患肺炎的孩子而言，有時也會有合併肚子痛的症狀，因為受病毒感染的下肺葉貼近胃部，當肺葉發炎時也影響到胃部。如果只是從肚子痛去思考疾病的可能性時，就會忽略肺炎的存在。
‧嘔吐或厭食：有的孩子長期有嘔吐或厭食的症狀，表面上看來是「腸胃道」的疾病，但經過深入追查，卻是腦部長瘤所致。
挑戰3‧檢查大不易
兒科診斷大不易，嬰兒是口不能言，幼兒則是說不清楚，若是照顧的大人也不了解孩子的狀況時，只有靠兒科醫師的經驗與明察秋毫！
喻永生醫師表示，「幫孩子做檢查及檢驗還真不容易」，以抽血為例，嬰幼兒會掙扎，血管又細不好扎針，萬一扎針一次不成功，有的父母心疼孩子受苦，還 會阻止醫護人員進行抽血；如果要驗尿，如何幫包尿布的嬰兒集尿更是一大考驗；即使是大孩子，也會出現不配合檢查的狀況，少了驗血、驗尿等相關數據報告，將 對診斷與後續治療方式多少會造成影響，至於其他如腦電波等林林總總的檢查，只要檢查對象是嬰幼兒，難度指數立刻飆升。
保障寶寶就醫品質的訣竅
既然兒科疾病診斷不易，那麼，父母應該如何為寶寶爭取更多的就醫品質呢？喻永生醫師提出以下建議：
就醫‧固定讓一位信任的兒科醫師看診
避免看診醫師只針對眼前狀況給予片面的診斷，喻永生醫師建議，父母最好尋找一位值得信賴的兒科醫師固定幫孩子看診，並於病程中由同一醫師追蹤，甚至 將這位兒科醫師當成為隨時可提供健康諮詢的「家庭醫師」。這樣不只掌握孩子的生長狀況，在孩子生病時，由於了解孩子的生理狀況，更有利於掌握病情變化而做 出正確判斷，若需要進一步的診治時，此位醫師也能提供父母最適當的轉診建議及協助。
等待‧多數疾病待病程結束後即可痊癒
一旦嬰幼兒生病，無論父母再怎麼心急，都要等病程結束，病才算過去。有些疾病不需使用藥物，憑藉自身的免疫力正常運作，也會自然痊癒，需要的只是時間。
不過，喻永生醫師語帶感慨地指出，「現代父母多要上班，生病的孩子常被建議在家休養無法送去托育機構，這時，誰來照顧孩子就變得很棘手。為了解決這 個問題，父母都希望病可以早點好，醫師可以『藥開好一點』快速解決孩子的病況，如此可能不只是讓孩子吃很多藥，更存在『小病用重藥』的問題」。
此外，孩子的健康狀況還未趨於穩定，要上班的父母若急於把孩子送到托育機構，將容易出現二次感染的問題；醫師建議門診追蹤時，家長可能自覺孩子沒事 就不再回診，萬一出現併發症，可能錯失治療黃金時間。這些狀況都將對孩子的復元速度有所影響。因此，父母若能多一點耐心陪伴孩子走過整個病程，對孩子的健 康就是一種保障。
先前已使用抗生素‧造成後續「細菌培養」的難題
「小病用重藥」最常見的就是不當使用抗生素。病毒性感染疾病是不需要使用抗生素，可是為了滿足父母想要孩子快點好的期望，醫師於疾病早期就開立抗生 素，當父母感覺這家診所的藥沒效時，又會找第二家、第三家……輾轉在幾家診所就診的孩子，可能前後吃了好幾種抗生素。當疾病進展到不能受到控制時，送到大 型醫院就診，細菌可能已經有了抗藥性，需用很強的三線抗生素才壓得住病情。也有可能之前的抗生素有效但藥效不足，影響到後續照顧醫院細菌培養的成效，醫師 可能強烈懷疑某種細菌感染，但因苦於無法培養出真正致病的細菌而影響到後續的治療。
沒有留言:
張貼留言